糖尿病患因意外截肢,算意外嗎?



甲先生於97年某日洗澡時,因左腳踢到門板跌倒受傷,傷口為3×1.5公分,送醫急診治療,但因左腳骨髓炎及蜂窩性組織炎經藥物治療無效後,接受左下肢膝下截肢手術,並於98年死亡。


事後向保險公司申請殘廢保險金50%(傷害險附約保額共500萬元)及醫療給付。


 


保險 公司以甲先生截肢之原因,係肇因於生前罹患第二型糖尿病,控制不良致傷口癒合不全,方須截肢。


依主力近因原則,造成左腿截肢之結果,重要且最近之原因,應歸因於其所罹患之糖尿病而拒絕理賠。


 


臺大醫院的鑑定結論如下:


1. 甲先生接受左下肢膝截肢手術,可能為左足外傷引起之後續感染,加上糖尿病造成免疫力下降、傷口癒合不良以致截肢方式來控制感染。


2. 在一無糖尿病或其他免疫能力降低疾病之成年人,遭受如甲先生之3×1.5公分外傷,其會導致40日後須接受截肢手術以控制感染之機率甚低。


 


保險事故之發生,與殘廢截肢之結果間,有無因果關係?實務見解多採相當因果關係說。


所謂相當因果關係,指依客觀觀察,如無此行為,必不生此種損害,有此行為,通常即足生此種損害者,為有相當因果關係。


 


許多醫學文獻皆指出糖尿病患者之傷口不易癒合,甲先生95年因右下肢壞死性筋膜炎併發敗血症休克,接受清創手術仍不見改善後,接受膝下截肢手術,足見甲先生之免疫力確實低下,可認依其身體狀況,加上意外造成之傷口,即有造成後續感染並導致需以截肢方式控制感染之危險,則甲先生之「跌倒事故」與死亡結果間,衡情即有相當因果關係。


 


依主力近因原則,糖尿病本身既不足以致成需截肢以控制感染之結果,意外傷害較之罹患糖尿病,亦屬造成截肢結果之主要有效之原因。甲先生左下肢膝下截肢實肇因於罹患糖尿病,合併跌倒所受傷口引發感染所致。


 


人之傷害或死亡之原因,其一來自內在原因,另一則為外在事故(意外事故)。


內在原因所致之傷害或死亡,係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡;至外來事故(意外事故),則係指內在原因以外之一切事故而言,其事故之發生為外來性、偶然性,而不可預見,除保險契約另有特約不保之事項外,意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍(最高法院95年度台上字第327號判決意旨參照)。


被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可,保險人如主張其有免責事由,應由保險人負舉證之責(最高法院74年度台上字第848號判決意旨參照)。


 


一審及二審均判保險公司應給付給甲先生之繼承人保險金250萬元(200萬元×50%+300萬元×50%=250萬元)及加計利息。


本案仍可上訴。


(編寫自士林地院99保險5,臺灣高院99保險上42之民事判決)


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