「殘廢度與保險金給付表修正對照表

                                                                                                  

修正條文

現行條文

說明

項目

項次

殘廢程度

殘廢等級

給付比例

項目

項次

殘廢程度

殘廢等級

給付比例

 

1神經

神經障害︵註1︶

1-1-1

中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

1

100

1神經

神經障害︵註1︶

1-1-1

中樞神經系統機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者。

  1

100

參照勞工保險失能給付標準附表(下稱勞保附表)2-1項及殘廢程度與保險金給付表(下稱本表)原註1-1(1)款所載符合本項次之狀態,修正本項次文字,使認定標準更為明確。

1-1-2

中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。

 2

90

1-1-2

中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活人扶助者。

2

90

參照勞保附表第2-2項及本表原註1-1 (2)款所載符合本項次之狀態,修正本項次文字,使認定標準更為明確。

 

1-1-3

中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。

 3

80

1-1-3

中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理者。

  3

80

參照勞保附表2-3項及本表原註1-1 (3)所載符合本項次之狀態,修正本項次文字,使認定標準更為明確。

1-1-4

中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者

 7

40

1-1-4

中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。

 7

40

參照勞保附表「精神失能」第2-4項次定義及本表原註1-1(6)款有關「神經障害」之判定,修正本項次文字,使認定標準更為明確。

1-1-5

中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動。

11

5

 

 

 

 

本項次      新增

修正前    本表有關「神經障害」僅有4項次,第1-1-3項給付比例80%,第1-1-4項給付比例40%,兩項次之給付比例相差一倍,於理賠實務上,因給付比例差距過大輒生理賠認定上之爭議,而在被保險人之中樞神經系統機能確有遺存障害之情形,又常因是否符合「終身祇能從事輕便工作者」之要件,衍生認定上之爭議。

經參酌現行勞保附表之「神經失能」項次,共有5項次。爰於本表新增第1-1-5項,使確實遺存中樞神經系統障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動之被保險人,有較合適之項目可申請其給付比例則參酌勞保附表2-5項「神經系統之病變,通常無礙勞動,但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」之給付日數為60日,其給付日數約為第一等級失能的5%,將本項次之給付比例訂為5%,期能減少理賠爭議。

聽覺障害︵註3︶

3-1-1

兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能喪失90分貝以上者。

  5

60

聽覺障害︵註3︶

3-1-1

兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失90分貝以上者。

  5

60

參照衛生福利部之聽覺障礙鑑定均有明訂以「優耳」為判斷之標準,酌修部分文字,以茲明確。

3-1-2

兩耳聽覺機能喪失70分貝以上者。

  7

40

3-1-2

兩耳聽覺機能喪失70分貝以上者。

  7

40

同上

胸腹部臟器

臟器切除

6-2-1

任一主要臟器切除二分之一以上者。

9

20

胸腹部臟器

臟器切除

6-2-1

大部分切除主要臟器者。

9

20

原條文之「大部分」,於理賠實務認定上常有爭議產生,爰將切除範圍約定為「二分之一以上」,再輔以註6-2說明「主要臟器」涵蓋範圍,以茲明確。

6-2-2

脾臟切除者

11

5

 

 

 

 

 

參照勞 保附表第7-27項之定義增訂本項次。

考量脾臟切除對人體日常生活及壽命影響程度甚低,給付比例訂為5%

膀胱

機能障害

6-3-1

膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。

3

80

膀胱

機能障害

6-3-1

膀胱機能永久完全喪失者。

3

80

參照勞保附表第7-36項之定義修正。

軀幹

脊柱運動障害︵註7︶

7-1-2

脊柱永久遺存運動障害者。

 9

20

 

 

 

 

 

 

本項次新增

參照勞保附表8-2項定義,增訂脊柱障害較輕惟仍對生理活動有所減損情形之給付標準,此項次之新增應有利於脊柱障害較輕者之申請,本項次之給付比例訂定為20%

上肢

手指缺損障害︵註8︶

8-2-4

一手包含拇指食指在內,共有四指缺失者。

7

40

上肢

手指缺損障害︵註8︶

8-2-4

一手拇指食指及其他任何手指共有四指缺失者。

7

40

原條文係參照勞保附表第11-12項所定失能狀態,惟其頓號,其意義究應為「及」或「或」或有認知爭議,爰修正相關文字,以茲明確。

8-2-6

一手包含拇指或食指在內,共有三指以上缺失者。

 8

30

8-2-6

一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者。

8

30%

參照勞保附表11-13項所定失能狀態,修正相關文字,以茲明確。

8-2-7

一手包含拇指在內,共有二指缺失者。

9

20

8-2-7

一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。

9

20%

參照勞保附表11-16項所定失能狀態,修正相關文字,以茲明確。

8-2-8

一手拇指缺失或一手食指缺失者。

11

5

8-2-8

一手拇指一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺失者。

11

5

原條文之頓號,其意義究應為「及」或「或」或有認知爭議,另現行8-2-8項次所涵括之殘廢情形過於繁雜,易導致解釋疑義,爰將後段殘廢情形移列8-2-9項次另予規範,並修正相關文字,以茲明確。

8-2-9

一手拇指及食指以外之任何手指,共有二指以上缺失者。

11

5

 

 

 

 

本項次新增

8-2-8項次所涵括之殘廢情形稍嫌繁雜,易導致解釋疑義,參照勞保附表11-19項所定失能狀態,修正相關文字,以茲明確給付比例並訂為5%

上肢機能障害︵註9︶

8-3-4

一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。

6

50

上肢機能障害︵註9︶

8-3-4

一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。

6

50

殘廢程度說明已明列肩、肘、腕關節等部位,為使本表肢體障害項目之用語一致,酌修部分文字,以茲明確。

8-3-10

一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。

7

40

8-3-10

一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。

7

40

殘廢程度說明已明列肩、肘、腕關節等部位,為使本表肢體障害項目之用語一致,酌修部分文字,以茲明確。

8-3-13

一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。

9

20

8-3-13

一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。

9

20

殘廢程度說明已明列肩、肘、腕關節等部位,為使本表肢體障害項目之用語一致,酌修部分文字,以茲明確。

手指機能障害︵註10

8-4-4

一手包含拇指食指在內,共有四指永久喪失機能者。

8

30

手指機能障害︵註10

8-4-4

一手拇指食指及其他任何手指,共有四指永久喪失機能者。

8

30

原條文係參照勞保附表第11-52項所定失能狀態,惟其頓號,其意義究應為「及」或「或」,或有認知爭議爰修正相關文字,以茲明確。

下肢

下肢機能障害︵註13

9-4-4

一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。

6

50

下肢

下肢機能障害︵註13

9-4-4

一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。

6

50

殘廢程度說明已明列髖、膝及足踝關節等部位,為使本表肢體障害項目之用語一致,酌修部分文字,以茲明確。

9-4-10

一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。

7

40

9-4-10

一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。

7

40

殘廢程度說明已明列髖、膝及足踝關節等部位,為使本表肢體障害項目之用語一致,酌修部分文字,以茲明確。

9-4-13

一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。

9

20

9-4-13

一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。

9

20

殘廢程度說明已明列髖、膝及足踝關節等部位,為使本表肢體障害項目之用語一致,酌修部分文字,以茲明確。

                               

 


「殘廢程度與保險金給付表」附註修正對照表

 

修正條文

現行條文

說   明

項次

修正內容

項次

現行內容

註1-1

於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。

(3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

 

註1-1

「神經障害等級」之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。

(1)因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第1級。

(2)因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者:適用第2級。

(3)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理,但因神經障害高度,終身不能從事工作者:適用第3級。

(4)上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

(5)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。

(6)因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用第7級。

(7)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

(8)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害,按其發現部位所定等級定之,諸如因言語中樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。

參照勞工保險失能給付 標準附表(下稱勞保附表)所列相關檢驗報告外,並增訂其他常見涉及神經障害之相關檢查方式,作為理賠審核之標準,可較使現行審定作業更符合醫療實務作業之現況。

殘廢程度與保險金給付表(下稱本表)1-1第(1)款、第(2)款、第(3)款及第(6)款所使用敘述及文義,已修正於第1-1-11-1-21-1-31-1-4項次內,爰予刪除。

原內容註1-1第(8)款所使用敘述,尚難涵括所有因中樞神經系統可能發生頹廢症狀之部位,修正相關文字,以茲明確。

註2-1

「視力」之測定:

(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。

(2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。

註2-1

「視力」之測定,應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者或依矯正後發生不等像症,因而有影響顯著者,得以裸眼視力測定之。

矯正後發生不等像症」亦屬「矯正不能者」,並參照勞保附表就視力失能之測定標準包含須通過測盲檢查,判斷標準較為完整。

註2-2

「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五分以內指數者

註2-2

「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。

參照勞保附表視力失能之失能審核原則修正失明之判斷標準。

註3-1

兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。

註3-1

兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定。

衛生福利部之聽覺障礙鑑定均有明訂以「優耳」為判斷之標準,爰修正相關文字,以茲明確。

註4-1

「鼻部缺損」,係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺完全喪失者。

註4-1

「鼻部缺損」,係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。

原條文「大部分」於理賠實務認定上常有爭議產生,爰將「大部分」修正為「二分之一以上」,以茲明確。

註6-1

胸腹部臟器:

(1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜食道。

(2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜脾臟腎上腺

(3)泌尿器係指腎臟、輸尿管、膀胱尿道。

(4)生殖器係指內生殖器及外生殖器。

註6-1

胸腹部臟器:

(1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。

(2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。

(3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。

(4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。

考量一般常見用語,修正相關臟器名稱,並調整臟器分類。

註6-2

1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。

2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。

註6-2

大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。

原條文「大部分」於理賠實務認定上常有爭議產生,爰將「大部分」修正為「二分之一以上」,並修正相關文字,以茲明確。

6-4

膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術)。

 

 

新增本項附註,以解釋何謂「膀胱機能完全喪失」,有助於第6-3-1項之審定

註7-1

脊柱遺存障害者,若併存神經障害時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

 

 

配合為明確瞭解當障害同時併存於「脊椎」及「中樞神經系統」時之審定方式,爰新增本項附註

7-2

脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷,如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者,應依下列規定審定

(1)「遺存顯著運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(2)「遺存運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍三分之一以上者。

(3)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者,不在給付範圍。

7-1

脊柱運動障害:

「永久遺存顯著運動障害」,係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。

配合新增註7-1,調整本項附註之序號。

原規定內容於實務上較難以判定,且於理賠實務上易產生爭議, 並參照勞保附表脊柱畸形或運動失能之失能審核原則修正相關審定標準,以茲明確。

註9-5

上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。

註9-5

上下肢關節名稱如說明圖。

 

原規定並未明確定義上、下肢關節之生理運動範圍,爰參照身心障礙等級之規定增訂,以茲明確。

註15-1

機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

註15-1

機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

原規定所載「經六個月治療後的結果為基準判定」於理賠實務上易產生爭議,爰參照強制汽車責任保險給付標準第三條規定修訂,以茲明確。


 

修正內容

現行內容

說   明

上、下肢關節名稱說明圖

足骨

 

 

 

 上、下肢關節名稱說明圖

足骨

 

 

 

參照勞工保險失能診斷書所訂肢體缺損或機能失能詳況及說明之圖例修正。

 

上、下肢關節名稱說明圖

手骨

 

 

 

 

上、下肢關節名稱說明圖

手骨

 

參照勞工保險失能診斷書所訂肢體缺損或機能失能詳況及說明之圖例修正。

 

上、下肢關節生理運動範圍一覽表

上肢:

 

左肩關節

前舉

(正常180度)

後舉

(正常60度)

關節活動度

(正常240度)

右肩關節

前舉

(正常180度)

後舉

(正常60度)

關節活動度

(正常240度)

左肘關節

屈曲

(正常145度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常145度)

右肘關節

屈曲

(正常145度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常145度)

左腕關節

掌屈

(正常80度)

背屈

(正常70度)

關節活動度

(正常150度)

右腕關節

掌屈

(正常80度)

背屈

(正常70度)

關節活動度

(正常150度)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

下肢:

 

左髖關節

屈曲

(正常125度)

伸展

(正常10度)

關節活動度

(正常135度)

右髖關節

屈曲

(正常125度)

伸展

(正常10度)

關節活動度

(正常135度)

左膝關節

屈曲

(正常140度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常140度)

右膝關節

屈曲

(正常140度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常140度)

左踝關節

蹠曲

(正常45度)

背屈

(正常20度)

關節活動度

(正常65度)

右踝關節

蹠曲

(正常45度)

背屈

(正常20度)

關節活動度

(正常65度)

 

若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。

 

參照衛生福利部身心障礙等級肢體障礙類別,新增上、下肢關節活動度標準,以解決理賠實務上有關生理運動範圍認定標準之爭議。

 

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