車禍諮詢
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目前分類:商業保險理賠實務100招 (3)

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資料來源:https://www.rmim.com.tw/news-detail-1631

 

椎間盤突出手術成殘 傷害險不賠?

 

 
5月號(293期)現代保險健康理財雜誌  文●方雪俐

 

許能全向N產物保險公司投保個人責任附加傷害險,保額五百萬,外加傷害醫療日額給付一千五百元、住院慰問保險金(一次傷害慰問金)給付三千六百元以及傷害醫療實支實付五萬元。他想這樣保應該可以心安了。直到有一天……

 

一場車禍 住院一○二天

許能全家住員林,那一天是週末,他騎車到台中去找朋友,回家路上被一輛汽車從後面追撞,雖然沒有嚴重外傷,但是當下腰背劇痛,一陣暈眩讓他跌坐馬路無法站立。

經緊急送醫後,被診斷出第四、五腰椎椎間盤突出,從此展開許能全前後進出四家醫院、住院一○二天,以及和N公司長達五年爭訟的紛紛擾擾。車禍發生後,許能全被送到林新醫院急診,腰椎第四、五節受傷害壓迫到神經,導致嚴重背痛,腿麻無力,住院治療十三天狀況未見改善,因此轉往光田醫院求診。醫師幫他做了第二、三、四、五腰椎後方減壓手術和椎體融合與術後復健,因此住院二十六天,之後為了往返方便,分別到署立彰化醫院住院復健治療三十八天、員林郭綜合醫院住院復健治療二十五天,前後總共住院一○二天,光是自費醫療費用就超過二十萬元。

 

手術後 變成七級殘

更糟的是,經過八個月治療和復健,許能全的脊柱傷害仍無法改善,不論身體前屈或後仰都非常困難,正常腰椎(脊柱)生理運動範圍的角度為前屈約四十五至五十度,後屈約三十至三十五度,前後屈範圍共約七十五至八十五度,而光田醫院的診斷證明顯示許能全的「腰椎活動受限,前屈十五度,後屈十度」,亦即活動範圍只有二十五度,僅及正常範圍的三成左右。許能全於是向勞保局申請失能給付,經核定為給付標準表中第八之一項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能」第七等級失能,核給四四○日給付。接著許能全向N產險公司申請合計一○二天住院日額十五萬三千元(一五○○元×一○二)、住院慰問金三千六百元以及實支實付醫療費用五萬元,合計二十萬六千六百元。另外,因為許能全已符合傷害險殘廢標準表中七|一|一項「脊柱永久遺存顯著運動障害」第七等級,應給付四○%保險金,因此另外申請殘廢給付二百萬元。

 

保險公司拒賠殘廢敗訴 不服上訴

在醫療費用的部份N公司沒有異議,但是殘廢給付卻遭拒賠,主要原因在於N公司認為許能全早有腰椎退化性病變併骨刺生成、退化性纖維軟骨、局部性鈣化、黃韌帶肥厚、脊椎孔狹窄等情形,治療成殘並非車禍所致。許能全在N公司求償不成後,告上法院。後經台中地方法院判賠,N公司不服上訴。椎間盤突出通常是很多因素造成的結果,包括外傷、退化或椎間盤長期不正常的負載等。而椎間盤突出是外來傷害所致或退化的結果,必然會影響傷害險的理賠,但要在兩者間做出判斷的確很困難,許能全的狀況就是典型實例。雙方有歧見的原因在此,法官要釐清的也就是這一點。車禍當時許能全到林新醫院急診時,磁振造影(MRI)檢查結果顯示「第四、五節腰椎間椎間盤突出併神經根壓迫及第二、三、四節腰椎間輕微椎間盤突出」,後來在光田醫院的磁振造影檢查則顯示「腰椎第二、三腰椎間,第三、四腰椎間椎間盤輕微突出,神經根壓迫不明顯;第四、五腰椎間椎間盤突出明顯併雙側神經根壓迫」,診斷為腰椎第二至五節狹窄及椎間盤突出症。

 

保險公司:失能是退化病變手術所致

而在光田醫院進行第四、五腰椎椎間盤突出切除減壓手術,以解除神經壓迫症狀時,因為「術中見腰椎二至五節嚴重黃韌帶增生併神經根壓迫及腰椎不穩定狀態」加上脊椎孔狹窄且合併椎間盤突出,因此在徹底切除黃韌帶後,又做了後位腰椎體間融合手術(即將腰椎體的植入物連結固定)。因為第四、五腰椎椎間盤突出的切除手術不適合也不必要做椎體間融合手術,且單純切除第四、五腰椎椎間盤突出與神經根的手術並不會造成脊柱運動障害,因此N保險公司主張許能全的失能是椎體間融合手術直接導致,而非車禍事故所直接造成,且嚴重黃韌帶增生通常是脊椎長久受力負重而造成的退化性病變,加上放射線報告和病理報告都看得到許能全腰椎退化的證據,因此術後失能不在傷害險的給付範圍。

 

保戶:從無椎間盤突出病史

而許能全則主張,雖然車禍之後做的檢查顯示自己的脊椎原有腰椎退化性病變併骨刺生成、退化性纖維軟骨、局部性鈣化、黃韌帶肥厚、脊椎孔狹窄等情形,但是在車禍發生前他並沒有背痛、雙下肢麻木、疼痛及無力的症狀,也沒有「椎間盤突出而壓迫神經」病史。他是因為車禍受傷造成第四、五腰椎椎間盤突出,接受手術,術後才造成脊柱運動障害。許能全認為N保險公司「以各種不當臆測及推論,意圖逃避契約責任,混淆真相並欺瞞保戶,道德可議。」

 

高院:車禍才是最直接原因

高院綜合兩方說詞與各醫院的檢查報告、診斷書、健保就診記錄,以及法務部法醫研究所和行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認為,雖然許能全確有前述腰椎退化性病變等情形,但發生事故前,並無背痛及雙下肢疼痛麻木等症狀,若沒有車禍外力造成椎間盤突出導致的神經壓迫症狀,並無立即做椎體間融合手術的必要性。但是因為車禍造成許能全第四、五腰椎椎間盤突出,合併原有腰椎退化性病變等問題,使得神經壓迫惡化,因此才導致必須做椎體間融合手術。而雖然手術可以單純部分切除第四、五腰椎突出的椎間盤,但是骨科醫師考量許能全原有的腰椎退化性病變,所以選擇大範圍切除腰椎椎板、椎間盤,至於手術中可見的腰椎不穩定現象,倘若不施行椎體間融合手術,恐造成腰椎更不穩定,因此選擇椎體間融合手術,並無不當。如果不是車禍,許能全無須立即做椎體間融合手術,也不致於提早受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」的殘廢結果。因此高院法官依「主力近因原則」認定,許能全提早受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」的殘廢結果,最直接的原因是車禍意外事故,因此判N保險公司敗訴,必須依約給付醫療費用二十萬六千六百元與七級殘給付二百萬元,合計二百二十萬六千六百元,加計五%延遲利息。

腰椎退化問題多 老化意外一線間

N公司在地院與高院都敗訴,雖然仍可上訴,但從一、二審的裁判意見不難理解,雖然許能全有諸多退化病變,但他原本行動自如、生活作息正常,也沒有相關病史,以及光田醫院採取的手術是必要性醫療行為等,都是支持法官判定車禍意外是引發及加速病症惡化的原因。

人類是直立脊椎動物,長時間站立和負重都會導致腰椎慢性退化病變,萬一發生意外導致類似本案的狀況,難免發生手術與術後的脊柱運動障礙究竟是退化或外傷所致的區分問題,許能全與N公司之間的爭議想必非單一個案。

 

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糖尿病患因意外截肢,算意外嗎?



甲先生於97年某日洗澡時,因左腳踢到門板跌倒受傷,傷口為3×1.5公分,送醫急診治療,但因左腳骨髓炎及蜂窩性組織炎經藥物治療無效後,接受左下肢膝下截肢手術,並於98年死亡。


事後向保險公司申請殘廢保險金50%(傷害險附約保額共500萬元)及醫療給付。


 


保險 公司以甲先生截肢之原因,係肇因於生前罹患第二型糖尿病,控制不良致傷口癒合不全,方須截肢。


依主力近因原則,造成左腿截肢之結果,重要且最近之原因,應歸因於其所罹患之糖尿病而拒絕理賠。


 


臺大醫院的鑑定結論如下:


1. 甲先生接受左下肢膝截肢手術,可能為左足外傷引起之後續感染,加上糖尿病造成免疫力下降、傷口癒合不良以致截肢方式來控制感染。


2. 在一無糖尿病或其他免疫能力降低疾病之成年人,遭受如甲先生之3×1.5公分外傷,其會導致40日後須接受截肢手術以控制感染之機率甚低。


 


保險事故之發生,與殘廢截肢之結果間,有無因果關係?實務見解多採相當因果關係說。


所謂相當因果關係,指依客觀觀察,如無此行為,必不生此種損害,有此行為,通常即足生此種損害者,為有相當因果關係。


 


許多醫學文獻皆指出糖尿病患者之傷口不易癒合,甲先生95年因右下肢壞死性筋膜炎併發敗血症休克,接受清創手術仍不見改善後,接受膝下截肢手術,足見甲先生之免疫力確實低下,可認依其身體狀況,加上意外造成之傷口,即有造成後續感染並導致需以截肢方式控制感染之危險,則甲先生之「跌倒事故」與死亡結果間,衡情即有相當因果關係。


 


依主力近因原則,糖尿病本身既不足以致成需截肢以控制感染之結果,意外傷害較之罹患糖尿病,亦屬造成截肢結果之主要有效之原因。甲先生左下肢膝下截肢實肇因於罹患糖尿病,合併跌倒所受傷口引發感染所致。


 


人之傷害或死亡之原因,其一來自內在原因,另一則為外在事故(意外事故)。


內在原因所致之傷害或死亡,係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡;至外來事故(意外事故),則係指內在原因以外之一切事故而言,其事故之發生為外來性、偶然性,而不可預見,除保險契約另有特約不保之事項外,意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍(最高法院95年度台上字第327號判決意旨參照)。


被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可,保險人如主張其有免責事由,應由保險人負舉證之責(最高法院74年度台上字第848號判決意旨參照)。


 


一審及二審均判保險公司應給付給甲先生之繼承人保險金250萬元(200萬元×50%+300萬元×50%=250萬元)及加計利息。


本案仍可上訴。


(編寫自士林地院99保險5,臺灣高院99保險上42之民事判決)


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發佈日期:2012年9月5日

[東森新聞]酒駕撞死 「保意外險」一毛都不賠

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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